杏彩体育手机版结合实践案例与专家点评DRG评价如何作用于医院高质

　　2009年，北京卫生局DRG项目组完成BJ-DRG的研究，率先在国内应用DRG对区域医院住院服务绩效、临床专科服务能力、医疗紧急救治能力等进行评价工作，并在2014年启用了基于DRG的住院医疗服务绩效评价平台。随后，DRG评价在国家医疗质量与安全报告、国家临床重点专科建设、等级医院评审、公立医院绩效考核等工作中得到广泛应用。各地医院也纷纷应用DRG推动医院高质量发展。在此，从如下4个方面进行陈述。

　　基于DRG住院服务绩效评价指标体系，有“能力”“效率”和“安全”3个一级指标、7个二级指标，如表3-3-1所示。

　　对医院住院服务绩效的综合评价方法，包括但不限于各指标的赋分规则和各指标占总分权重等研究。通过“德尔菲”等方法的研究与实践，已经形成了一套成熟的综合评价方法，如各指标占总分权重等，如表3-3-2所示。

　　在此基础上，自2015年起，北京市每年度向社会公开发布区域内各医院住院服务绩效综合评价排名，并引起了社会广泛关注。

　　2014年，北京市启用了基于DRG的住院医疗服绩效评价平台，并向辖区内各医院开放数据服务，发布区域各类医院集合的各DRG病组各指标标杆值。

　　首先，DRG对医院住院服务绩效评价发挥了风险调整作用，引入各DRG病组相对权重体系，使各具专业特色的医院之间具备了可比性。其次，采用了比值类指标(病例组合指数、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率)。

　　且绝对值类指标也都有标化处理，例如：DRG组数是可以和DRG分组方案的总组数进行比较的，总权重是基于各DRG病组的相对权重累计得来的。最后，定期发布区域各医院的综合评价分数排名。这样的指标体系与综合排名进一步增强了医院之间的可比性，极大地推动了医院数据化管理的意识与措施。

　　DRG对医院住院服务绩效评价的基础是各DRG病组的绩效，因此会定期发布各DRG病组的各项DRG指标的区域平均水平(简称标杆值)。

　　这样的评价体系将评价对象的基础单元跨过了医院与科室层级，直达DRG病组。并能促使医院的医疗业务管理模式更加扁平化，由以临床科室为管理基础单元，转变为以DRG病组为管理基础单元，这样的医疗业务精细化管理与数据化管理势必带动医院运营模式的调整，即在外部竞争合作、内部学科建设、资源配置、全面预算与成本控制方面做出变革。

　　医院的可用资源都是有限的，战略规划可以帮助医院有效运用资源，帮助推动医院更好更快发展。DRG对医院住院服务绩效评价可以帮助医院定量化认清在区域内的优势与劣势，应用DRG工具也可以帮助医院分析外部环境中的行业政策、经济形势、社会变化与科技进步等因素，进而应用SWOT分析方法制定医院战略规划。

　　科学制定医院战略规划，持续改进医院精细化与数据化管理，都是医院高质量发展的重要措施，自2009年北京市二级以上医院纳入DRG对医院住院服务绩效评价后，各医院做出了很多有借鉴意义的实践。

　　医院以高质量发展的“三个转变”为目标，以DRG实施为抓手，建立医院管理MDT机制，各部门“以DRG病组为中心”协同工作，组建3个团队分工负责。

　　医院应用SWOT分析方法梳理近五年的战略规划，以ADRG病组量化学科建设为目标，身处变局，预见终局，掌握破局。

　　围绕医院运营对象的4条主线：医保管理、医疗服务、运营管理、供应链管理，调整医院运营模式的5个方面：市场竞合、学科建设、临床服务、财务管理和资源配置，构建医院内部三医联动机制，实现业务与财务的融合。

　　聚焦医院和科室重点DRG病组，在度动态数据驱动与流程驱动双引擎支持下，以临床路径管理、术后加速康复体系、日间病房、急诊绿色通道等为抓手，质控、运营和绩效等职能部门及药学、医工、护理和病案等技术部门共担职责，提质增效，切实做好成本控制，规范正确书写病案与首页，提供更有价值的临床服务结果。

　　打造学习型团队，提升数据驱动与流程驱动双引擎的管理能力。以供给侧结构性改革为目标，以临床科室与医务人员绩效评价为核心，做好医院人力资源、基础设施、医学装备、药品耗材等资源配置。以业务与财务融合为目标，以全面预算管理与DRG病组成本控制等财务管理为突破，形成系统的医院运营体系。以分级诊疗为目标，以医保管理为抓手，形成适宜的市场竞合生态。

　　1.我国的DRG研究源自医院管理，应用起于住院医疗服务绩效评价，2009年评价结果向行业内公开，2015年评价结果向社会公开，受到社会各界的关注，在国际DRG学术交流中占有一席之地。

　　2.让市场在资源配置中起决定性作用，同时要更好地发挥政府作用。在医疗卫生行业，医疗服务是人类最复杂的系统工程之一，国家卫生行政管理部门应用DRG对医疗服务供给方做出客观评价，为市场在资源配置中起到决定性作用，提供了关键的决策依据，更好地发挥了政府作用。

　　3.内涵式发展是公立医院高质量发展的3个主题之一，学科建设是内涵式发展的核心关键，包括且不限于医疗技术能力、医疗质量安全和医疗服务模式的创新提升。DRG对住院服务的绩效评价为医院管理者提供了指引学科建设的量化标尺与外部参照，必将成为医院智慧管理的重点。但如同DRG在我国本土化研究需要一个过程一样，在每家医院也有一个将政府管理医院的工具转变为医院内部管理工具的过程。

　　2010年，卫生部启动了国家临床重点专科建设工作，北京市各大医院在很多临床专科领域不仅会出现多家实力在国内居于领先地位的情况，还会出现在不同亚专科发展上各有所长的情况。为此，原北京市卫生局在临床重点专科评价中引入DRG方法评价住院医疗服务能力部分，较好地实现了客观公正的效果。对比区域医院住院服务绩效评价，临床专科住院医疗服务能力评价有以下特点。

　　在区域医院住院服务绩效评价中，将医院收治的全部DRG病组与CN-DRG分组方案的全部DRG病组进行评价，当评价对象改为临床专科时，评价方法首先要解决的问题是如何界定临床专科，如果按照医院填报的某临床专科的所有病例作为评价数据，则会存在3个问题：

　　①评价数据中会混有明显不属于该临床专科的病例，例如某临床内科出院的病例系外科术后并发症或伴随病转科病例。

　　最终，由北京市DRG项目牵头，组织临床专家论证，最终选用的评价方法是提取被评医院统计周期内的全部住院病例作为评价数据，应用临床专家论证加临床专科数据分析确定某临床专科(临床诊疗科目)的DRG病组收治范围。

　　现行的DRG分组方案是以解剖功能分类为主设置的26个“主要疾病分类”(major diagnostic category,MDC),但每个MDC所覆盖的疾病诊疗内容与我国现行二级临床诊疗科目(临床专科)开展的专业服务内容并不完全匹配，有的临床学科开展的专业服务内容涉及多个MDC,有的MDC覆盖的疾病诊疗内容涉及多个临床诊疗科目，在对专科的评价前需要对所有二级临床诊疗科目专业内容与DRG范围进行比较分析。

　　以呼吸内科专业为例，根据2012—2014年北京地区二级以上医院住院病案首页经BJ-DRG(2014版)分组器分组的结果。

　　先根据呼吸内科上报病例计算各DRG病例数、病例数构成比，降序排列，再计算其累计构成比，运用帕累托图分析，选取累计构成比90%以内的所有DRG,形成统计学方法界定的呼吸内科，最终经统计学方法处理，同时结合专家论证，二级临床诊疗科目呼吸内科专业共包括42个DRG分组,在专科的评价过程中专家仅对覆盖情况进行考核，超出部分不做扣分处理。

　　①引入标化CMI概念：在区域医院住院服务绩效评价时，实力很强的三甲综合医院的CMI值不高，具体分析数据，发现原因是在分级诊疗未能彻底落实的情况下，虽然这些三甲综合医院承担了很多高权重DRG病组的诊治工作，但也很难拒绝慕名而来的各地患者。

　　虽然很多患者的病情从DRG权重角度看不属于急危重症和疑难杂病，但对于患者而言，无法理解医院因为DRG权重较低不能收治的理由，所以会出现CMI可以反映实际绩效，但不能完全展示医疗服务能力的问题。

　　为此引入标化CMI概念，即参照卫生统计学标化调整方法，采用全地区各MDC组疾病构成比为标准构成值，对各医院CMI值进行调整，以便更好地展示各医院医疗服务能力的差异。在临床专科服务能力评价中，也要引入标化CMI概念，采用该临床专科DRG病组收治范围的全地区各ADRG病组构成比为标准构成值进行调整。

　　②增加中高风险病组死亡率指标：在区域医院住院服务绩效评价中，运用低风险病组死亡率指标来反映医院的医疗安全底线情况。在临床专科服务能力评价中，不仅要评价医疗安全底线，也要评价医疗质量高限，所以引入中高风险病组死亡率指标，即住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间的DRG病组属于中高风险死亡病组，这些DRG病组的总住院病例死亡率即称为中高风险病组死亡率。

　　③各指标赋分规则的调整：在区域医院住院服务绩效评价中，会为时间消耗指数和费用消耗指数均小于1的医院赋分更优。但在临床专科服务能力评价中，我们发现由于临床专科采用了新技术新疗法或者探索扩大了DRG病组诊治的适应证时，会付出时间消耗和/或费用消耗增高的代价，这也需要调整原有的赋分规则。

　　区域医院住院服务绩效评价，更倾向区域内各医院间的横向比较。临床专科服务能力评价，不仅要在遴选时完成统计周期的各医院的横向比较，还要对临床重点专科建设周期进行纵向比较，评价建设成果。

　　在纵向比较时，会出现建设成果评价时应用的DRG分组方案有别于遴选评价时应用的DRG分组方案的情况，由于每次DRG分组方案更新影响的DRG病组范围不同，无法认定新的DRG分组方案一定更适合某临床专科的纵向比较。所以我们会将两组评价数据，应用到两个DRG分组方案中分别做一遍评价，然后进行数据研判，最终做出纵向评价。

　　DRG工具兼顾的3个方面：疾病诊断、治疗方法和个体特征。这3个方面涵盖了临床医学生理维度最关键的因素，通过解剖生理、疾病诊治专家共识和临床实践数据统计分析的方法，按照不同诊断分开、不同治疗方式分开和不同个体特征分开的原则，将临床过程一致、资源消耗相当的疾病组合成DRG病组。

　　由此可见，DRG是临床专家、医院管理者、病案专家、卫生统计专家、医院信息化专家共同构建的医院管理数据分析技术，它应用于医院管理工作，使医院管理者与临床专家更容易达成共识，从而提高医院管理效率与效果。

　　专病专治是医院学科建设发展的必然结果，也是医院管理提质增效的重要抓手。在各临床专科专家支持下，国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心结合数据明确了各临床专科(诊疗科目)收治DRG病组的范围，为医院强化“专病专治”提供了专业依据。

　　由于疾病特点、历史原因、强专科、多院区设置等原因造成的同一医院多个临床科室收治同一DRG病组的情况，区域医院住院服务绩效评价和临床专科服务能力评价，为医院提供了横向与纵向比较各DRG病组各项指标的能力，从技术上能帮助医院推行“同病同治”。

　　综合医院发展需要有一定的DRG病组覆盖广度，这既有助于聚集患者群，也有助于各临床专科相互协同。但由于医疗资源有限，不可能在同一发展阶段顾及所有临床专科的发。